近日，人身險公司陸續披露2025年上半年理賠報告。梳理發現，人身險業在賠付規模、理賠時效和服務質效等方面持續提升，整體獲賠率普遍超過99%。此外，理賠直付服務加速普及，重疾險保障缺口進一步凸顯，而惡性腫瘤年輕化趨勢及意外風險分布特征為產品創新和服務升級提出了新要求。

理賠提速：積極推進理賠直付

理賠直付、科技賦能、秒級結案等在各公司上半年理賠報告中頻頻出現。

保險理賠直付服務作為提高產品競爭力的重要手段，越來越受到關注。從各公司上半年數據看，理賠直付在覆蓋廣度、案件處理速度等方面均有顯著提升。

上半年，中國人壽持續深化理賠直付服務，賠案超391萬件，賠付超21.3億元。該公司創新推出醫保商保融合快賠服務，在部分省市試點醫保數據賦能商保理賠，打通醫保和商保之間的數據與服務，實現醫保商保同步結算，試點地區快賠案件無人工率超25%。

泰康人壽“健保通”直賠網絡簽約醫院3200余家，覆蓋31個省份的300余個城市，服務超10萬人次，破解就醫資金難題。

中小人身險公司也在積極布局。例如，同方全球人壽“直連快賠”服務與140家醫院實現醫療數據直連，為客戶減免票據及病歷等理賠申請資料。招商信諾人壽上半年通過理賠直付處理案件14.27萬件，在整體賠付案件中占比近五成，最快賠付時長僅31秒。

同時，多地探索醫保商保數據共享、一站式結算。例如，山東實現基本醫保與城市定制型商保（惠民保）一站式同步結算。截至6月底，山東有3466.69萬筆醫療費用通過一站式結算報銷，累計20.62億元，626.5萬人受益。

在廣西，廣西金融監管局主動協調廣西壯族自治區財政廳，統籌謀劃地方政務平臺醫療收費電子票據信息與商業健康險信息平臺互聯互通，指導中國銀保信成功搭建及穩定運營廣西商業醫療保險理賠信息平臺。目前已有20多家保險機構接入，有效縮減理賠票據錄入時間和消費者理賠等待時間。

此外，在數字化浪潮下，理賠時效逐步提升。例如，上半年，新華保險AI理算引擎以秒級審核速度推動50%的案件自動結案，理賠周期大幅縮減。泰康人壽依托科技之力，實時支付17萬件、自動審核34萬件，直賠/快賠服務97835人次。

賠付結構：重疾險“高金額”與醫療險“高頻次”并存

金融監管總局最新數據顯示，上半年，人身險公司賠付支出8269億元，同比增長17.07%。

從分布來看，“大公司理賠規模大”的特征得以延續。其中，中國人壽以超1214萬件賠付、302億元賠付金額居首，平安人壽以237.7萬件賠付、206.2億元賠付金額排在第二位。

從獲賠率來看，多家公司這一數據高于99%。例如，中國人壽整體獲賠率為99.6%，平安人壽獲賠率為99.1%，交銀人壽獲賠率為99.73%，中信保誠人壽獲賠率為99.6%。

從賠付結構來看，上半年，人身險公司仍呈現重疾險理賠金額高、醫療險理賠次數多的特點。重疾險賠付金額在多家公司占“半壁江山”：太保壽險賠付52.3億元，占比52.7%；陽光人壽賠付10.2億元，占比60%；平安人壽賠付金額占總賠付金額的比例為50%。醫療險則承擔大部分理賠頻次。例如，平安人壽醫療險理賠案件占比92%，陽光人壽醫療險理賠案件占比83.7%，富德生命人壽醫療險理賠案件占比91.41%。

此外，理賠服務的價值正從“事后補償”向“事中關懷”延伸。中國人壽持續打造理賠預付服務，上半年理賠預付超3.9億元。該服務打破傳統理賠流程，前置付款環節，受到廣泛認可。此外，中國人壽持續推動“重疾一日賠”服務，上半年賠付案件11.4萬件，賠付金額超51.7億元。

為使客戶中的重疾患者能在患病初期第一時間得到專業理賠指導，緩解客戶就醫資金壓力，新華保險推出“重疾慰問先賠服務”，為符合特定條件的惡性腫瘤重疾進行理賠，上半年慰問453人次，賠付4657萬元。

洞察趨勢：重疾保障仍存顯著缺口

理賠數據不僅展現了賠付趨勢，更從側面反映出險狀況的變化趨勢。

多家公司理賠報告顯示，重疾險件均保額與治療費用存在顯著缺口。中國人壽表示，上半年重疾險件均賠付約4萬元，相較于高昂的治療費用，保障水平有待進一步提升。從性別維度看，男性賠付件數占比43%，女性占比57%，其中肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤男女性均高發，需定期檢查；從年齡維度看，青少年高發癌癥為白血病，中青年以甲狀腺惡性腫瘤為主，老年人則是肺惡性腫瘤。

陽光人壽表示，重大疾病理賠呈現顯著的年齡集中特征，30-60歲占78%，51-60歲占32.1%。

新華保險表示，重疾風險呈現“三高一低”態勢：發病率居高不下，治愈率隨醫療進步提高，治療費用高昂，出險年齡顯著降低。細分數據顯示：惡性腫瘤是重疾賠付首要原因，40-60歲中年人群賠付件數占比超60%，女性賠付件數為男性的兩倍。值得注意的是，超81%的重疾賠付件均保額在10萬元以下，與重疾治療實際成本存在差距。

中國人壽分析近3年暑期理賠數據時發現，“被動物傷害”和“摔傷”是未成年人最高發的意外醫療出險原因，占比約80%；“意外溺水或水災”是最高發的意外身故出險原因，占比約60%。該公司建議家長向孩子普及動物防范知識，加強防溺水教育。

（來源：中國銀行保險報 朱艷霞）