日前，國家金融監督管理總局下發《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（以下簡稱《通知》），規范城市定制型商業醫療保險業務，推動這一普惠性商業保險產品實現可持續發展。城市定制型商業醫療險在業內俗稱“惠民?！?，由保險公司依據《中華人民共和國保險法》市場化運作，對于分散和轉移健康風險、減輕被保險人高額醫療費用負擔具有重要意義和積極作用。

擴面提質突出普惠性

近年來，保險業圍繞人民群眾的優質醫療保障需求，優化“惠民保”產品供給，及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。

眾惠財產相互保險社董事長李靜認為，“惠民?！弊鳛榛踞t保的重要區域性補充，在多層次醫療保障體系建設中承擔著銜接基礎保障與個性化需求的重要職能，是連接基本醫保與商業健康險的紐帶?！盎菝癖！痹谝欢ǔ潭壬暇徑饬斯娒鎸Ω哳~醫療費用的負擔，有助于拓展保險的深度和廣度，也引導公眾進一步關注商業保險。因此，規范發展的“惠民?！笨商嵘Ｕ象w系韌性，使醫保基金更多聚焦基礎托底功能，形成“基本醫療保險廣覆蓋、城市商業醫療險精準補充”的梯次保障架構。

今年4月下旬，2025年度上海“滬惠?！闭介_啟投保窗口。作為全國參保人數規模最大的“惠民?！表椖?，“滬惠?！?年累計參保人數已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計賠付金額超22億元。與此同時，“滬惠保”自推出以來不斷升級理賠服務。2024年升級主動理賠服務，實現從客戶自主索賠到主動理賠的便捷，電子診療數據應用率從首年的65%進一步提升至90%，平均結案時效優化至當天完成。2024年“滬惠?！贝蛲ㄉ虾Ｊ匈|子重離子醫院直賠服務，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93名參保人提供約1630萬元的墊付賠款。

不過，“惠民?！倍酁橐荒昶诋a品，需要逐年續保。多位業內人士表示，“惠民保”迭代迅速，能夠不斷納入新的保障責任，為被保險人提供了更豐富的保障。然而，橫向對比各城市“惠民?！碑a品不難發現，各城市之間仍存在明顯差異。這種差異不僅體現在產品設計中，更體現在后續的理賠服務中。早在2021年，原中國銀保監會就曾下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，規范此類業務的發展。

復旦大學發布的《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，“惠民保”市場新增產品數量在2020年達到頂峰后逐漸回落。梳理各地歷年“惠民保”產品的保障責任變化可以發現，“惠民保”已經從最初的“卷價格”轉向“重普惠”。例如，有的城市“惠民保”產品連續3年維持同一價格水平，但增加了健康管理服務，擴展了特定藥品費用保障責任。有的城市“惠民保”產品雖然價格小幅上漲，但是對于連續3年參保且未發生理賠的被保險人降低了免賠額，還增加了免費洗牙、中醫問診等高頻醫療服務。

精準定價商業可持續

“惠民?！弊?015年推出以來，業內對于項目的可持續發展一直有個擔憂，就是“惠民?！笔欠駮萑搿八劳雎菪?。由于“惠民?！眴螐埍伪ＹM較低，且不限既往癥，賠付率較高。隨著高風險人群增多、賠付率持續攀升、保費上漲，可能會導致逆選擇加劇、健康人群流失，容易陷入“死亡螺旋”。目前，各個城市普遍通過多種方法提升參保率和續保率，如增加健康管理服務、降低免賠額、可使用醫保賬戶繳費等。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心發布的《惠民保發展模式研究報告2024》顯示，2023年僅有53款“惠民保”產品公布了參保率，均值為18.9%，與2022年相比有下降趨勢，多數產品面臨一定的續保壓力。

《通知》要求，保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業醫療險的保險責任、責任免除等重要條款內容。要根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學厘定保險費率，并在產品精算報告中詳細列示。

中再壽險產品開發部負責人王明彥認為，商業醫療保險之所以在全球范圍內取得長足發展，是因為它遵循了科學的精算原理，其中最重要的原理是風險同質原則——不同風險水平的人負擔不同的風險保費，而不是依靠代際的轉移支付。這使得商業醫療保險可以擺脫因人群結構的變化而導致的收支失衡。

《通知》要求，要遵循風險對價原則，實現差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性與適配性。要定期開展城市商業醫療險損益核算和精算回溯，根據保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續。

李靜認為，《通知》精準破解了“惠民?！卑l展中的痛點，以規范定價、強化風控、堅守商業屬性為核心，要求基于精算數據實行差異化費率、動態回溯調整方案，從制度層面防范“普惠不可持續”風險，以商業可持續原則保障長期服務能力，為行業健康發展夯實基礎。

從政策層面來看，近年來與“惠民?！焙推栈荼ｋU相關的政策持續發力，多項政策措施已經先后落地。多位業內人士在接受采訪時表示，隨著普惠保險路徑日漸明晰，商業醫療保險、相互保險有望在帶病體保障、區域定制服務等領域不斷創新，成為參與建設多層次醫療保障體系的重要力量。

破除“內卷式”競爭

《通知》要求，保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。

《惠民保發展模式研究報告2024》顯示，在報告統計的193款產品中，51款產品提供了兩種投保版本供公眾選擇，有20款產品是首次推出不同版本，進一步提高了產品滿足不同人群保障需求的能力。不過，在報告統計的193款產品中，屬于“一城一策”的產品僅有85款，部分省市仍存在多款產品并行的問題。

在采訪中了解到，部分城市的“惠民?！碑a品在經營過程中出現違背商業保險運營規律的問題。一是設置最低賠付率，如果最低賠付率沒有達到，則通過修改保險責任的方式追加賠付。二是設置最低賠付率并設置資金池，未達到最低賠付率的部分留存在資金池。

多位參與過“惠民?！表椖康漠a品經理表示，設置最低賠付率打破了保險條款的法律剛性約束力，影響了保險條款在公眾心目中的契約精神。設置最低賠付率和資金池不符合保險公司內部經營的合規要求，且資金沉淀在資金池內不能有效轉移給被保險人，浪費了資金資源。

對此，《通知》明確要求，不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。王明彥認為，這將有利于引導保險公司科學設計保險責任和厘定費率水平，維持合理賠付率，通過保險公司有序經營和市場競爭提升公眾滿意度，維持城市商業醫療險長期可持續運營。

《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，地級行政區中仍有199個城市存在“惠民?！比笨凇＝陙恚盎菝癖！痹诟鞒鞘新涞亻_花、平穩迭代，低保費、高保額、廣覆蓋已經成為這類保險產品的重要標簽。不過，“惠民保”產品具有很強的地域屬性，特別是在產品上線初期和推廣階段，各地所采用的方式也有較大差異。有的地方政府參與度較高，為提升產品參保率作出了貢獻；有的地方政府參與度較低，主要依靠商業保險公司運營管理。

結合此前各地“惠民保”產品的運行情況，《通知》要求，各金融監管局要強化屬地指導和監管責任，加強城市商業醫療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區不宜盲目跟風冒進。推動相關參與方準確把握商業保險與社會保險的區別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。

（來源：中國經濟網）