近年來持續火爆的城市定制型商業醫療保險（俗稱“惠民保”，以下簡稱“城市商業醫療險”）業務，迎來新的監管規定。

7月31日，金融監管總局向各保險公司發布《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（以下簡稱《通知》）要求規范城市商業醫療險業務。《通知》從突出普惠定位，堅守商業屬性，遵循保險規律，強化產品管理，規范精準定價，維護市場秩序，提升服務能力、共建良好生態、注重統籌規劃、加強監督管理等多個角度全面規范城市商業醫療險業務。

業內專家普遍認為，城市商業醫療險在滿足多樣化醫療保障需求方面發揮了積極的作用，在一定程度上緩解了人民群眾面對高額醫療費用的負擔。但在其快速擴張的過程中，這項業務也面臨較大的可持續性風險。此次《通知》出臺強調遵循其專業規律和市場導向，有助于推動城市商業醫療險可持續健康發展，保護保險消費者的合法權益。

北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授在接受采訪時表示，《通知》首次以監管文件形式對城市商業醫療險作出系統性定義和制度性引導，明確其作為基本醫保的有益補充，在我國構建多層次醫療保障體系中的功能定位。這不僅為同類產品的發展奠定政策基礎，也為健康險行業的創新發展提供了明確方向。

堅守商業屬性 突出普惠定位

作為普惠型商業補充醫療保險，近年來，城市商業醫療險因“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，在多地落地并快速發展。但在快速發展的背后，城市商業醫療險也面臨較大的商業可持續性風險，引起了市場的高度關注。同時，由于在許多城市商業醫療險項目中，地方政府都扮演了或指導或推動的重要作用，從誕生之初，其定位屬性問題也備受關注。

對此，朱俊生表示，隨著城市商業醫療險在多個城市快速擴展，其普惠保障價值初步顯現，但也伴隨而來一系列問題，如保障責任不清、定價基礎薄弱、產品高度同質化、銷售誤導等。這些問題不僅削弱了城市商業醫療險的保障功能，也對行業聲譽和消費者信心造成負面影響。

根據《通知》，城市商業醫療險由保險公司依據《中華人民共和國保險法》市場化運作，是踐行金融工作政治性、人民性、適應地域性醫療保障需求的有益探索，對于分散和轉移健康風險、減輕被保險人高額醫療費用負擔具有重要意義和積極作用。

同時，《通知》還要求，保險業要堅持以人民為中心的發展思想，圍繞人民群眾的優質醫療保障需求，優化城市商業醫療險供給，及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。要努力擴大城市商業醫療險惠及面，推動城市商業醫療險可及可信、可保可賠、可感可知。

在堅持普惠性的同時，城市商業醫療險還要堅守商業屬性，遵循保險發展規律。《通知》指出，城市商業醫療險也應當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合，以規范經營和誠信服務促進業務健康發展，不斷提升保險消費者滿意度。各地保險業協會要發揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業良好形象。

業內人士表示，此次《通知》再次重申城市商業醫療險要堅守商業屬性，這就要求保險公司在開展城市商業醫療險業務過程中，必須回歸市場化、專業化經營本源，適應市場需求，在普惠性和商業性之間尋求平衡，進而實現可持續發展。

“有必要通過制度性文件明確城市商業醫療險的發展定位，厘清邊界，優化監管要求，為城市商業醫療險的長期健康發展提供制度保障。”朱俊生表示，此次《通知》的發布無疑為城市商業醫療險的未來發展指明了方向。

加強風險管理 規范精準定價

業內專家表示，和其他商業保險的發展規律一樣，城市商業醫療險的可持續發展，同樣需要精細化的市場運作。而精準的風險與客戶分層、差異化定價是重要支撐。

數據顯示，截至2024年10月末，全國共推出298款城市商業醫療險產品。其中，2024年新增產品數量為12款，較2023年的29款有所放緩。數量減少的背后，圍繞城市商業醫療險的可持續問題一直是業內討論的話題。尤其是該類產品較高的賠付率以及引發的“死亡螺旋”問題備受關注。所謂“死亡螺旋”是指因逆選擇和高賠付率，健康人群逐漸退出保險池，導致保費上漲，進而加劇健康人群流失，最終使產品難以為繼的現象。

也因此，《通知》提出強化產品管理，規范精準定價。其中，在產品管理方面，《通知》要求，保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業醫療險的保險責任、責任免除等重要條款內容。要根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學厘定保險費率，并在產品精算報告中詳細列示。保險公司要遵循風險對價原則，實現差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性和適配性。

此外，《通知》還要求，保險公司要定期開展城市商業醫療險損益核算和精算回溯，根據保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續。

在業內人士看來，相對于目前各地城市商業醫療險較為統一的定價模式，對不同年齡、健康狀況人群實行差異化定價，有助于推動該項業務健康可持續發展。中央財經大學中國健康保障創新實驗室副主任郝珺認為，允許城市商業醫療險差異化定價和自主資源配置，其最終的核心要義是聚焦服務客戶需求，切實為被保險人提供堅實可靠的醫療保障和有效服務。

國泰海通證券發布的研究報告認為，《通知》系統引導城市商業醫療險走向規范、可持續發展，要求保險公司對產品規范精準定價，持續提升產品和服務的多樣化水平，回歸市場化、專業化經營，進一步健全保險保障體系，旨在推動商業性普惠保險的長期穩定發展。

加強監督管理 不得無序“內卷”

值得關注的是，此次《通知》針對城市商業醫療險發展過程中存在的問題進行了規范。

根據《通知》，各保險總公司要加強對分支機構在不同地域開展城市商業醫療險的統籌管理，確保產品開發、銷售和理賠等環節符合公司內控管理要求。保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。

對于采用共保方式開展業務的，《通知》明確，共保體應當建立清晰的集體決策和議事規則，完善數據共享機制，主承保公司應當向其他承保公司共享相關承保及理賠明細數據。

資料顯示，在城市商業醫療險的發展初期，就出現過一個城市有多個同類產品同臺競爭的亂象，無序競爭最終導致項目全部停售。

對于銷售端的行為，根據《通知》要求，保險公司應當加強產品銷售適當性管理，向社會公眾全面準確解讀產品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責條款說明義務，防止夸大保險責任、隱瞞免責事項等銷售誤導行為，切實保護保險消費者合法權益。各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數據并開展分析研究。

在業內人士看來，反對“內卷”旨在遏制行業惡性競爭，保障服務質量；加強銷售管理則是為了規范宣傳，維護消費者權益，這些都是為了城市商業醫療險的長期健康運營。

在注重統籌規劃，加強監督管理方面，《通知》指出，各金融監管局要加強城市商業醫療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區不宜盲目跟風冒進。同時，要推動相關參與方準確把握商業保險與社會保險的區別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。加強轄內城市商業醫療險項目統籌協調，推動業務經營及回溯分析等信息共享，定期開展監測分析和業務總結，確保城市商業醫療險項目依法合規開展。

朱俊生認為，《通知》鼓勵差異化定價、產品分層供給和支付方式改革，為健康險公司提供了更大的產品設計空間，這將推動從“低價+統一保障”向“精準定價+精細管理”轉型。同時，《通知》強調醫保部門、金融監管部門、地方政府共同參與制度建設，為商業健康險產品嵌入醫保政策體系、實現信息共享、協同控費等提供了制度保障。隨著城市商業醫療險產品有了更加清晰的制度框架、更加規范的市場機制、更加合理的保障結構，將有助于健康險行業擺脫“重營銷、輕風控”的粗放發展模式，實現從規模增長向高質量、可持續發展的戰略升級。

（來源： 金融時報 王笑）