在湖北省黃石市黃石港區，戴先生經營著理發店和水果店，日子充實且忙碌。很難想象，他已經與病魔斗爭了兩年多。“吃了數不清多少粒吉瑞替尼”“在北京接受了基因造血干細胞移植手術”“花了幾百萬元的治療費”……戴先生回憶著自己經歷的艱難時刻。

讓戴先生一直掛在嘴邊的還有一份商業健康保險。2022年，他花340元購買了一份“百萬醫療險”，彼時未曾料到這份保單成了他日后抵御疾病風暴的堅固盾牌。2023年4月，戴先生突患急性髓系白血病。面對首期8萬余元的治療費，他通過線上平臺獲得了醫保報銷外的6.12萬元全部醫療費用的理賠款。

然而，后續治療需長期使用未納入醫保的吉瑞替尼，每盒費用高達6萬多元，全療程預估超百萬元。關鍵時刻，在人保健康的協助下，他成功通過特藥適應證審核，拿到了吉瑞替尼。

此后，無論是干細胞移植手術的痛苦折磨，還是白血病診斷再次來襲的打擊，戴先生始終堅強面對，保險也一路陪伴。截至2025年3月，人保健康累計為其賠付69次，總賠付金額435.26萬元，提供特藥服務24次。“這份保險不僅為我提供了治療的保障，也給了我戰勝病魔的勇氣。”戴先生感慨道。

戴先生的故事是商業健康保險報銷醫保目錄外醫療費用、有效減輕人民群眾經濟負擔的生動寫照。隨著人們對就醫質量、就醫體驗和醫療健康服務需求的不斷提升，特別是在醫療技術快速發展、創新藥械不斷涌現、醫保支付改革持續推進的背景下，商業健康保險的風險保障和費用補償功能逐漸被放大。

近日，國家醫保局會同國家衛生健康委印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱“商保創新藥目錄”），重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

商保創新藥目錄發布在即，對保險業影響幾何？如何更好支持創新藥發展？又該如何更好滿足人民群眾醫療服務多樣性需求？

蓬勃發展 商保已廣泛覆蓋各類創新藥

黨中央、國務院高度重視醫藥創新發展，2024年作出全鏈條支持創新藥發展的重要部署，2025年政府工作報告進一步提出，制定創新藥目錄，支持創新藥和醫療器械發展。

“隨著醫藥技術創新發展和醫療服務水平提升，確有一小部分臨床效果顯著、創新程度高的藥品因超出基本醫保保障能力暫時無法納入保障范圍。”國家醫保局有關司負責人坦言。

面對這一情況，商業健康保險應有所為、愿有所為，也大有可為。

數據顯示，2024年我國商業健康保險保費收入合計近萬億元，近10年年均增速超過20%，累計支付賠款2.6萬億元，目前還積累了超過2.5萬億元的長期責任準備金，成為人民群眾未來健康保障的堅實儲備。根據部分公司公開的2024年理賠報告，9家人身險公司商業健康保險最大賠案金額均超過千萬元，最高超過3100萬元。

多名受訪保險機構人士表示，從金融工作的政治性、人民性角度看，保險業堅決按照黨中央、國務院要求，支持創新藥發展。從保險發展的商業邏輯角度看，基本醫保不予支付的項目越多，社會公眾對商業保險的需求就越強烈，商業保險發展的潛力就越大。因此，商業保險與創新藥械天然是相輔相成、互相成就的關系，共同服務于多樣化、個性化的醫療服務和保障需求，直接或間接促進生物醫藥產業發展。

金融監管部門高度重視商業健康保險在創新藥品保障方面的支持作用，通過完善政策框架、優化監管機制等方式，為行業發展創造了良好的政策環境。修訂發布《健康保險管理辦法》，推動保險公司創新商業健康保險產品和服務；制定《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，要求為包括創新藥械企業在內的社會服務領域提供更多長期股本融資，降低融資成本，更好服務創新藥企發展；2024年9月，保險業新“國十條”明確提出，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。

“在政策引導和市場需求下，商業保險已經能夠通過不同層次的產品體系，廣泛覆蓋各類創新藥。”某大型人身險公司總精算師表示。

具體來看，根據當前行業實踐，商業醫療保險大致可分為三類：第一類是普通型醫療險，可對公立醫院普通部住院醫療、特殊門診等諸多費用進行報銷，每年保費一般在千元以下；第二類為中端醫療險，每年保費在千元以上，報銷范圍擴展至公立醫院特需部、國際部及部分私立醫院，從報銷藥品范圍看，中端醫療險不受醫保藥品目錄約束，包含大量創新藥、進口藥、外購藥等；第三類為高端醫療險，每年保費通常為大幾千元到上萬元，主要擴展私立醫院和門診責任，提供更優質的就醫體驗與更廣泛的藥品和服務項目保障，適合高凈值人群或企業員工福利計劃。

波士頓咨詢集團（BCG）等機構聯合發布的《中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）》顯示，商業健康保險對創新藥物的總體支付規模正在穩步增長，尤其在罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性較低的創新藥物領域，商業健康保險發揮了關鍵作用。從藥品種類看，商業健康保險覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤藥超100種，幾乎覆蓋醫保目錄外的全部創新藥品。

推薦參考 目錄對保險機構不具強制性

當前，支持創新藥發展正在被多方關注。

近日，國家醫保局、國家衛生健康委印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出增設商保創新藥目錄，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

按照國家醫保局7月11日發布的《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）等相關文件，增設商保創新藥品目錄的工作已經啟動。

此前，國家醫保局多次提及建立醫保丙類目錄，最終落地為商保創新藥目錄。這一目錄的推出，無疑將為保險公司設計更具吸引力、更能滿足市場需求的商業健康保險產品提供豐富的借鑒和廣闊的發展空間。

不過，多位受訪人士指出，商業保險的創新藥目錄僅為保險公司設計相關產品提供參考，并非強制性要求。商業保險在藥品納入機制上與基本醫保目錄有所不同。一般而言，藥品一旦納入基本醫保目錄，即可由醫保基金按規定報銷全部或部分費用。商業醫療保險產品種類繁多，市面上已超過一萬款，從體系上已經實現了創新藥“全覆蓋”。藥品即使被納入商保創新藥目錄，也不意味著保險公司必須在某一款指定產品中為其“買單”。

南開大學金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來表示，國家醫保局主要負責基本醫保的管理工作，而商業健康保險則由金融監管總局負責監管。基本醫保屬于社保體系，通常由上至下統一安排；商業保險更多依賴市場機制。因此，商保創新藥目錄對保險機構具有引導和參考意義，但不具備約束力，最終仍需由市場決定。保險公司會根據藥品的實際使用效果、理賠數據、風險特征以及客戶反饋等因素，綜合判斷是否將其納入某一產品保障范圍。

“在設計產品保障責任時，我們除參考基本醫保目錄和即將發布的商保創新藥目錄外，還會綜合國家衛生健康部門的臨床用藥指南、藥監部門的創新藥審批信息等多方數據。更重要的是，會結合市場需求。藥品也是保險產品獲客的重要手段之一，如果某款藥品療效好、價格合理，保險公司就更愿意將其納入保障范圍。”上述大型人身險公司總精算師稱。

某健康險公司負責人也表示，在判斷藥品是否納入保障范圍時，保險公司一方面需要評估該藥品是不是治療某種疾病的“充分必要”手段，即是否有明確的臨床價值；另一方面要考慮藥品的費用是否在精算模型的可控范圍之內。只要其成本能被精算模型覆蓋，無論價格高低，公司均可接受。

“盡管行業對于商保創新藥目錄充滿期待，但目前《工作方案》中關于保險行業參與的方式、流程和機制等細節尚不清晰。”某保險公司健康險部負責人表示，例如，如何從龐大的保險從業人員隊伍中推選出真正有代表性的“商業健康保險專家”？如何確保這些專家的意見能夠客觀反映整個行業的立場而非個人偏好？在藥品選擇過程中，如何有效防范廉政風險，保證過程的公正透明？

該負責人還強調，商保創新藥目錄的制定是關乎人民健康的大事，必須廣泛聽取并充分考慮來自各方面的專業意見。他認為，應在行業層面組織保險機構參與，在國家醫保局提供必要信息、數據的基礎上，進行充分論證，并由行業提出意見。

同時，在沒有得到行業授權或推薦的情況下，保險公司不宜單獨參與目錄討論。此外，對于目錄制定過程中的意見采集方式——是采取票選制還是聽取制，以及商業健康保險專家是否擁有藥品入選的一票否決權等問題，均需要在后續方案中予以詳細說明，要保證商業健康保險專家發揮實質作用，而不是象征性參與。

“因此，對于商保創新藥目錄，保險公司用不用、怎么用，以及怎么用好還有大量工作要做。”他表示。

練好內功 提升專業化運營能力

商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分以及重要支付方，發展空間巨大，同時承擔的責任也十分重大。

上述健康險公司負責人表示，隨著DRG/DIP支付方式改革和分級診療制度的推進，未來一些超出基本醫保目錄的藥品、治療項目，將更多由商業保險來承擔。為此，保險業必須“練好內功”，從產品設計、精算定價到理賠服務、風控機制，再到示范條款、人才培養，建立起一套可持續、可復制的良性循環體系。

“目前的主要問題是保險業尚未掌握足夠的數據。”該負責人認為，醫保部門掌握著大量的醫療費用、疾病發生率等關鍵數據，藥企則對藥品價格、療效等信息比較了解。商業健康保險的發展有賴于數據協同共享。在確保數據安全和隱私保護的前提下，急需國家醫保局和藥企推進醫保數據向商保領域賦能，加快醫保數據在商業健康保險中的應用與落地。

在朱銘來看來，無論參考哪個藥品目錄，保險公司都需要突破“逆向選擇”問題。由于商業保險具有自愿參保屬性，真正關注保險產品的人群往往是已經患病、即將患病或具有高風險特征的群體。這種情況下，保險公司難以通過大數法則有效分散風險。此外，如何建立一個有效的談判機制，代表投保人群的利益，使高端藥品能夠在合理的價位被納入商保體系，也是行業必須面對的問題。

朱銘來分析，推動商業健康險更好發展，必須堅持兩條腿走路：一是提升保險公司自身的專業化經營能力，尤其是在精算定價、產品設計、客戶服務等方面的能力建設；二是加強行業協作，推動制定統一的產品開發、定價和服務標準，減少重復投入和資源浪費，提升整體運行效率。

了解到，當前，中國保險行業協會正在積極推進制定商業醫療保險的示范條款及保障責任范圍，不僅涵蓋創新藥，更是一個全覆蓋、多層次的保障體系，有望年內發布。

據相關工作組成員透露，該示范條款及保障責任范圍將按照不同產品進行分類說明，呈現各類產品的保障內容、適用人群及價格差異，可以幫助消費者更好地了解各類商業醫療保險產品。同時，保險公司可根據自身產品特點，在行業標準基礎上進行差異化設計，實現“供需適配”。

未來，通過夯實專業能力、強化行業協同、匯聚專家人才、豐富產品供給、深化服務融合，商業健康保險行業將實現高質量發展的躍升，為建設更加完善、可持續的多層次醫療保障體系注入強勁動能。

（來源：中國銀行保險報 朱艷霞）