“中端醫療險介于普惠類醫療險和高端醫療險之間，目前沒有一個絕對定義。過去幾年，我們見證了中端醫療險不斷被重新定義和發展的過程，也很榮幸能通過每次的產品迭代重新定義它。”6月17日，安盛天平財產保險有限公司首席執行官左偉豪在接受采訪時表示，“盡管中端醫療險是一年期的短期險，但我們還是以長期經營的理念來設計、運營、提供服務、精細迭代，確保它的可持續穩健運營。”

持續迭代 不斷探索

從2019年完成全資收購后，安盛天平實施了聚焦價值、多元業務的模式轉型，強化了健康險的戰略核心地位。該公司已發展出涵蓋惠民保、百萬醫療險為代表的大眾健康險，以卓越馨選為代表的中端醫療險，以安盛全球健康險為代表的高端健康險。目前安盛天平在國內中高端健康險市場擁有超過30萬客戶。

中端醫療險卓越馨選最早于2020年推出，推出之后，不斷根據市場情況進行迭代，以更好滿足客戶需求。

左偉豪認為，中端醫療險完美地呈現了保險日常面對的各種挑戰和困難。保險公司追求的是平衡，平衡保障內容范圍和價格的同時，還要確保產品的可持續，同時也要平衡短期發展的需求。

“中端醫療險對我們來說是一個探索，現在的市場大環境很特殊，以前是賣保險，現在國民健康保障意識已經提升了不少，客戶知道自己有保險需求，會主動尋求合適自己的保險，這對健康險發展是有利的。”左偉豪說，保險公司需要跟包括醫院在內的醫療服務供應方緊密合作，尤其在醫改背景下，商保對于很多醫院來說是比較愿意探索的新方向。

“醫保改變了醫療服務供給和經濟層面的邏輯，我們也希望可以通過商保的努力，在給到投保人更多選擇的同時，也可以給到醫療體系發展上的補充。”左偉豪認為，供應端合作發展的意向前所未有的強烈，保險公司一方面看到這些紅利，另一方面通過每一次的產品迭代升級來確保自身參與其中。

左偉豪介紹：“在健康險里面，中端醫療險是一個很重要的板塊。其意義不只是保費的營收，它還是我們可以很好地展示服務能力、品牌價值的平臺。正是因為中端沒有被市場定義過，我們將努力去提供合乎客戶需求的產品與服務，這是我們公司價值最直接的體現。現在醫保改革帶來很多紅利，客戶不只是有隱性的需求，還有顯性的需求。

安盛天平首席健康險業務官丁侃認為，安盛天平對中端健康險市場的廣闊前景充滿信心。基于深刻理解中國家庭健康保障需求，安盛天平將繼續依托集團全球資源優勢和深厚行業積淀，持續迭代創新中端健康險，為客戶提供與其需求匹配的保障產品與服務，讓優質醫療資源觸手可及。

從賠付者到陪伴者

在國家醫保局發布的2025年醫保工作的八大重點中提到，“積極支持商業健康保險與基本醫保差異化發展”。商業健康險的定位就是滿足人民差異化和多樣化的需求。

“因此，我們認為中端健康險需要具備：相對獨立于基本醫保支付體系，在不占用現有醫保基金的前提下，為商業健康險客戶提供基本醫保保障之外的診療和用藥服務。例如公立醫院特需部/國際部、私立醫院就醫，原研藥、特藥及最新的尖端醫療科技等，并且能與健康管理服務深度融合，例如就醫協助、疾病預防與健康管理等。”丁侃說。

左偉豪認為，安盛天平在不斷拓展中端健康險的寬度與深度，持續整合國際新優醫療資源，以更好地為人民美好生活保駕護航。“卓越馨選2025”的升級，既是踐行從“賠付者”到“陪伴者”理念的重要里程碑，更是助力健康中國建設的堅實一步。未來將持續深化本土化創新，推動商業健康險與三醫協同發展，為人民群眾提供更溫暖、更可及的醫療保障服務。

得益于中國經濟持續多年的高速增長，日益壯大的中產群體的健康保障需求發生了翻天覆地的變化，從過去有病治病的被動醫療，轉向主動管理自己和家人的健康；從過去追求產品的普惠性，轉向對高品質、體驗優越、智能便捷的醫療健康服務的迫切需求。目前國內優質的醫療資源主要集中在頭部三甲醫院的國際部/特需部，以及知名民營合資合作醫療機構中。這些機構的收費標準大大高于普通社保涵蓋的醫療機構。如何通過完善的保障責任設計與合理的核保投保規則設計，為新中產人群提供價格可負擔的高品質商業健康險產品是安盛天平健康險業務發展的重要探索方向。丁侃表示，中端健康險應該具有比簡單提供理賠保障之外更多的醫療專業服務。比如在傳統的就醫快速預約安排之外，我們結合成熟市場經驗和本地客戶洞察，為客戶提供多學科會診、第二診療意見、金牌家庭醫生、院內護理、術后康復、海外就診陪護、心理健康輔導等全周期的健康服務。

5月，行業還在熱烈討論著丙類藥品目錄。6月9日，中央、國務院就提出要制定出臺商業健康保險創新藥品目錄。6月16日，國家醫保局又召開《2025年國家醫保及商保創新藥目錄調整工作方案》征求意見座談會。無論是丙類目錄，還是商業健康險創新藥品目錄，其背后都直接指向中國創新藥定價和支付難題。

對此，丁侃表示，“從商業保險公司角度來說，我們所秉持的態度是希望客戶能夠擁有最好的治療方案，所以我們在產品設計上會打開更多用藥目錄，甚至在國家基礎醫藥目錄上會額外加成。我們的高端醫療產品甚至完全不設目錄，只要是臨床批準的用藥，完全不受目錄限制。這就是多層次醫療保障如何涵蓋更多特效藥、創新藥的實踐。”

可持續性發展需要風控

能提供更好的服務，還要做到可持續發展。“每個人繳納少量的錢，形成一個巨大的資金池，誰發生了風險，給予他相應的補償。如果沒有合理專業的風控、核保，理賠費用就會被無限地推高，最終每個人都是相應的受害者。”明亞保險經紀有限公司副總裁王鵬表示，“保險其實是買方和賣方的博弈，我們應該不斷地向客戶傳遞更加正確的保險理念。這些都是擺在眼前的非常重要的課題，既有客戶本身的教育，也有渠道的努力，甚至包括醫院的努力，甚至包括相對應權力機構的共同努力，可能最終就會有更多符合客戶各種全面需求的好產品出現。”

中高端醫療險面對的醫療資源主要是公立醫院特需部、國際部，以及私立醫院的醫療費用不受社保監督，在有保險保障的情況下，患者和醫生是否有過度醫療的傾向性？中國醫療保障協會中醫中藥委員會委員、中國抗癌協會第一屆醫保價格專業委員會委員田浩伶表示，這種情況有可能存在，但并非普遍現象。比如：部分患者可能認為有保險支付費用，希望得到更全面、高端的醫療服務，主動要求進行一些不必要的檢查或治療。例如，一些患者在身體并無明顯異常時，因保險可報銷，會要求進行全面的體檢套餐或高端的影像學檢查。個別醫生可能利用特需部、國際部及私立醫院不受醫保監督的便利，誘導患者接受過度醫療。這對保險公司存在一定程度挑戰，因為這可能導致保險公司賠付成本增加和逆選擇問題加劇。

“醫療機構要和保險公司一起共筑風險防線。雙方內部都要加強審核與管理，建立嚴格的理賠審核機制，對醫療費用的合理性進行細致審查，聘請專業的醫療費用審核人員對理賠案件進行評估，判斷醫療行為是否必要。同時，與醫療機構建立信息共享機制，實時掌握患者的就醫情況，及時發現和阻止過度醫療行為。”田浩伶認為，保險公司還可以優化保險產品設計，在保險條款中明確對過度醫療行為的界定和免責范圍，讓被保險人清楚了解哪些醫療費用是不予賠付的。此外，可以設置合理的免賠額、共付比例等，增強被保險人的費用意識，促使其理性就醫。此外，還要加強行業共管與監管，衛生監管局及市場監管均應發揮主管部門作用。可以借鑒醫保支付方式改革經驗，對商業健康險的賠付進行分類分組管理，控制醫療費用的不合理增長。也可以借鑒國家醫保局飛行檢查，對合作的醫療機構進行醫療費用核查，幫助醫療機構合理使用商保基金。

（來源：中國銀行保險報）