老齡化加劇疊加醫(yī)保支付方式改革，催生多元醫(yī)療服務(wù)需求。

今年來，多家保險公司通過推出新產(chǎn)品或擴展先進(jìn)醫(yī)療保障責(zé)任，積極對接市場需求，布局先進(jìn)醫(yī)藥支付市場。

多款醫(yī)療險升級

6月19日，螞蟻保宣布，旗下百萬醫(yī)療險品牌系列的三款核心產(chǎn)品進(jìn)行新版升級，2025年版首次將全國470家三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，癌癥等特定疾病在上述先進(jìn)醫(yī)院住院治療也可獲得保障。

螞蟻保介紹，此次升級不僅擴充了院外購藥的報銷責(zé)任，而且新增了包括全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥在內(nèi)的1500多種先進(jìn)藥械，實現(xiàn)了對先進(jìn)藥械的廣覆蓋。

據(jù)了解，此次升級的三款核心產(chǎn)品由兩家大型健康險公司提供。

新華保險則在6月6日發(fā)布了一款新的醫(yī)療保險。據(jù)介紹，該產(chǎn)品聚焦院外藥械、重疾特需、小額住院等責(zé)任，由新華保險與中再壽險、鎂信健康聯(lián)手研發(fā)并共同提供服務(wù)。

近日，中國首款獲批上市的干細(xì)胞藥物——艾米邁托賽注射液在北京大學(xué)人民醫(yī)院開出首張?zhí)幏健?jù)了解，眾安保險旗下兩款核心健康險產(chǎn)品可對符合適應(yīng)癥要求的艾米邁托賽注射液使用進(jìn)行理賠。2025年以來，眾安保險已在數(shù)款中高端醫(yī)療險中擴展外購藥械責(zé)任。

保險公司紛紛拓展醫(yī)療險保障范圍，主要是瞄準(zhǔn)了多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

在前述新產(chǎn)品上市發(fā)布會上，新華保險總裁龔興峰表示，醫(yī)保支付方式改革在筑牢民生底線的同時，也催生出兩大健康需求。“一是對用好藥的需求升級。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新藥械加速上市，患者對原研藥、進(jìn)口藥、先進(jìn)診療技術(shù)的需求快速增長。二是對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的期盼攀升，對先進(jìn)醫(yī)療資源可及性、全病程管理等服務(wù)的依賴顯著增強。”他表示，基于人民群眾多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，該保險應(yīng)運而生。

螞蟻保醫(yī)療險負(fù)責(zé)人周豪杰表示，一方面，近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，各類特效藥層出不窮，相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展非常迅速；另一方面，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和藥品帶來醫(yī)療費用的極大增加。“我們對平臺用戶進(jìn)行了深度調(diào)研，大家都很期待先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，但85%的用戶擔(dān)心無法及時找到合適渠道用上這些技術(shù)，以及沒有足夠的經(jīng)濟能力來負(fù)擔(dān)這些先進(jìn)藥械。”他說。

周豪杰認(rèn)為，一個完整且必要的百萬醫(yī)療險應(yīng)該覆蓋三重保障，一是對基礎(chǔ)住院醫(yī)療的覆蓋要全面；二是讓消費者對先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)更可及、更可用；三是要覆蓋能提供先進(jìn)療法的醫(yī)院。

商業(yè)健康險發(fā)展空間巨大

老齡化加劇及醫(yī)保收入增速放緩，提升了醫(yī)保支付方式改革必要性，也為商業(yè)健康險發(fā)展提供了更廣闊的空間。

中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院保險系主任魏麗教授認(rèn)為，基本醫(yī)保通過廣覆蓋為民眾提供基礎(chǔ)保障，此外還有很大的個性化需求空間需要商業(yè)保險來承接。隨著醫(yī)療保障需求攀升，醫(yī)療供給的多樣化、個性化，商業(yè)保險在完善多層次醫(yī)療保障體系、助力健康中國建設(shè)中將發(fā)揮更大的積極作用。

據(jù)了解，對于將先進(jìn)藥械及時納入保障范圍，目前保險公司主要有兩種應(yīng)對方法，一種是產(chǎn)品升級，另一種是目錄的動態(tài)調(diào)整。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，未來市場上的創(chuàng)新藥械，包括原研藥、進(jìn)口藥，都可以通過目錄調(diào)整、產(chǎn)品升級去實現(xiàn)兼容發(fā)展。

人保健康總精算師溫家振表示，需要在產(chǎn)品迭代和保障穩(wěn)定性之間做好平衡，一方面要努力讓用戶及時享受到新的藥品和藥械；另一方面，要做好把關(guān)，將相對成熟的新技術(shù)和新療法納入進(jìn)來，使保障內(nèi)容相對穩(wěn)定。因此，醫(yī)學(xué)專家要從需求角度、藥品使用的成熟角度來把關(guān)，精算部門則要從精算角度在產(chǎn)品可持續(xù)性和普惠性找到平衡，盡可能擴大藥品保障范圍。

國家醫(yī)保局2019年以來先后啟動了住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革，通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，進(jìn)行“打包”付費，控制不合理支出并提升醫(yī)保基金使用效率。去年，國家醫(yī)保局印發(fā)了DRG/DIP2.0版分組方案，要求2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。目前，DRG和DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

瑞再中國區(qū)壽險與健康險核保理賠負(fù)責(zé)人張琳近日在行業(yè)交流論壇上表示，面對DRG帶來的支付邏輯轉(zhuǎn)變，商業(yè)健康險應(yīng)積極探索門診責(zé)任覆蓋、特藥特械管理、康復(fù)護(hù)理保障及數(shù)字化健康管理等方向，推動產(chǎn)品從“費用補償”向“健康價值”轉(zhuǎn)型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業(yè)內(nèi)分享時提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態(tài)化，改變了醫(yī)療服務(wù)的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對高值藥品和創(chuàng)新療法等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求，中高端醫(yī)療險發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

國信證券此前研報分析認(rèn)為，當(dāng)前，我國慢性病及非標(biāo)體人群規(guī)模龐大，在醫(yī)保支付方式改革背景下，中長期醫(yī)療需求難以得到滿足。在當(dāng)前醫(yī)保支付格局變化的背景下，商業(yè)健康險的醫(yī)療補充功能進(jìn)一步強化，商保有望迎來中長期穩(wěn)健發(fā)展機遇。普惠型醫(yī)療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標(biāo)體人群，與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展。中高端醫(yī)療險憑借場景覆蓋廣、服務(wù)集成度高、客群定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢，成為承接品質(zhì)醫(yī)療需求的核心載體。

（來源：證券時報網(wǎng)）