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  • “醫(yī)保+商保”打開健康險新空間

    2024-12-04 10:26:43 作者:于泳

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    日前,國家醫(yī)保局官微發(fā)文表示,正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

    商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,對于滿足公眾不同層次的醫(yī)療保障需求具有重要作用。我國商業(yè)健康保險2023年保費收入超過9000億元,但整體賠付率尚有待提升,商業(yè)健康險在居民醫(yī)療費用支出中的占比也較為有限。從各保險公司公布的2023年短期健康險產(chǎn)品整體賠付率來看,不少公司產(chǎn)品的賠付率只有20%,賠付率最高的也不足50%。此外,商業(yè)健康保險依然面臨信息不對稱、保險機構(gòu)營銷核保成本高、打擊欺詐騙保難度大等問題。

    由于缺乏相應數(shù)據(jù)支撐,加上個人信息保護的要求,保險公司很難真實掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況。這使得商業(yè)健康險在產(chǎn)品設計、定價、風控和市場擴展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在堵點。基于現(xiàn)有數(shù)據(jù),保險公司往往采取保守的定價策略和嚴格的核保標準,這導致商業(yè)健康險覆蓋范圍較為狹窄,免責條款繁多,已患有基礎(chǔ)疾病的人群和老年群體很難獲得需要的保障,再加上與基本醫(yī)保保障覆蓋范圍重疊,商業(yè)保險的作用并未得到充分發(fā)揮。

    從行業(yè)發(fā)展的角度看,如果商業(yè)健康險沒有足夠的創(chuàng)新空間,并且持續(xù)保持較低的賠付率,參保人買得起但用不上,會降低參保人的獲得感,進而影響產(chǎn)品的續(xù)保,最終也會限制商業(yè)健康保險未來的增長空間。

    今年9月,國務院印發(fā)《關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出,提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式,推動就醫(yī)費用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入保障范圍。

    隨著醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)穩(wěn)步開放,保險公司能夠降低核保成本,穩(wěn)步提升賠付水平,推動實現(xiàn)商業(yè)保險和基本醫(yī)保差異化發(fā)展,促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動。日前,上海、浙江等地已開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制,并試點參保人就醫(yī)后基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險一站式結(jié)算。隨著對醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)的深入挖掘,保險公司可以更準確預測疾病發(fā)生率,掌握醫(yī)療服務的使用情況和相關(guān)費用,并在產(chǎn)品設計時進行精準定價和風險評估,進而將越來越多的創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責任,提升公眾健康水平。

    不過,由于各地醫(yī)療水平和疾病發(fā)生率具有較大差異,醫(yī)療數(shù)據(jù)本身也存在參差不齊的問題,這給數(shù)據(jù)挖掘使用帶來了挑戰(zhàn)。此外,由于醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)關(guān)系社會民生,數(shù)據(jù)開放的前提依然是保障公眾隱私和數(shù)據(jù)安全。因此,醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放仍然需要穩(wěn)步推進,建立更完備的免責和激勵機制,讓醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司和醫(yī)藥企業(yè)等各方在數(shù)據(jù)共享中找準各自定位,共同為保障公眾健康努力。

    (來源:經(jīng)濟日報)

    責任編輯:陳平

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