近期，上海、天津、杭州等多地陸續啟動“惠民保”續保工作，“惠民保”正在一些重點城市加速推進。

數據顯示，截至2021年底，全國已有27個省份推出200余款“惠民保”產品，參保總人次達1.4億，保費總收入突破140億元。隨著參保人數和保費規模快速增長，“惠民保”的社會影響力和關注度都在不斷增加。

隨著“惠民保”普及程度、保障水平不斷提升，下一步，“惠民保”將如何在穩定產品形態、參保率、賠付率和利潤線等方面持續惠民，從而實現可持續性發展？

7年發展惠及民生

價值得到普遍認可

2015年，“惠民保”在深圳落地，隨后幾年的發展一直不溫不火。直到2020年3月，國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，到2030年底，全國將建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

具有普惠性質的“惠民保”作為補充醫療保險的重要一環，由此得到了各地政府的重視，迅速在全國多地鋪開。

之所以得以迅速在全國擴容“圈粉”，主要是“惠民保”具有保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性。中再壽險在近日發布的《中國惠民保業務發展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》（以下簡稱《報告》）中提出，在保障內容方面，“惠民保”逐步走出了醫保目錄框架，開拓了醫保之外的保障，從“醫保內醫療責任+特藥責任”到“醫保外醫療責任+特藥責任”或者“醫保內醫療責任+醫保外醫療責任+特藥責任”。

當然，政府的參與和支持是“惠民保”良性快速發展的重要因素。繼2021年銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》后，地方醫保局和地方銀保監局等相關部門參與度逐漸加深，使“惠民保”發展日趨規范化，“惠民保”的價值得到普遍認可。

目前，“惠民保”主要有三種模式，分別是政府指導、政府支持以及商業運作。其中，由政府部門指導的“惠民保”項目漸成市場主流，覆蓋率較高。

在賠付范圍方面，“惠民保”主要集中在醫保和大病保險報銷后的個人自付部分，以及一些重大疾病的特效藥費用。據粗略統計，有80多家產壽險公司積極主動參與其中，第三方服務公司也通過提供專業服務進入“惠民保”賽道，2021年共有58家第三方服務公司參與。

保費從幾十元到上百元

保障分層逐漸顯現

“部分年歲較高、身患慢性疾病的人群可能被商業健康險拒之門外，而‘惠民保’產品大幅降低準入門檻，恰恰能解決投保難、投保貴等問題，覆蓋人群更廣泛。”一位業內人士表示。

總體來看，“惠民保”首先是價格親民、選擇多樣。《報告》分析認為，除了從幾十元到上百元不等的親民價格，保障分層的趨勢也逐漸顯露。從多地推出的“惠民保”來看，相比2021年版本，2022年版本基本都“加量不加價”，即保費不變，但保障內容增加。如2022版桂林“惠民保”保費仍是每人68元，但在2021年方案基礎上增加了住院治療發生醫保目錄外個人自費費用補償責任，年保額由200萬元提升至300萬元，剔除了使用量相對較少的藥品，納入了使用更加廣泛的藥品。重慶“渝快保”分為普惠版和升級版兩種，相較于普惠版，升級版的新發病人報銷比例由55%增加至80%、既往癥病人報銷比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價格也相應由69元提高至169元。

其次，“惠民保”還為老年人和帶病體提供了亟需的保障。由于“惠民保”有效突破了商業保險老年客戶承保不足的瓶頸，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實現了老年人群保障的擴充和對商業健康保險的有力補充，可涵蓋重大疾病人群。

與此同時，“惠民保”還讓更多患者有機會接觸到更前沿的創新療法。例如，在上海“滬惠保”的理賠案例中，一位29歲患腦惡性腫瘤的客戶申請使用特定高額藥械愛普盾（用于腫瘤電場治療的新型抗癌療法），一個月需花費13萬元，每月獲賠9萬多元。

首年賠付率不到50%

持續惠民須提高參保率

隨著“惠民保”日益普及，其可持續性和產品升級迭代問題越來越受到社會廣泛關注。

目前大多數城市“惠民保”還未經歷完整的保險期間，發展可持續性問題值得關注。從目前部分城市的實際運行情況來看，各地賠付率差距較大，而參保率和賠付率是衡量“惠民保”能否持續運營的重要因素。

盡管“惠民保”打破了商保邊界，填補了老年人、罹患過重大疾病人群的醫療保障缺口，但同樣不能忽視該模式給商保風險管理和定價邏輯帶來的挑戰。《報告》稱，要持續關注四方面風險：一是均一保費難題，關注年齡結構偏差風險；二是患者保障難題，關注帶病體認定偏差風險；三是賠付預估難題，關注長尾和長期理賠風險；四是保費維穩難題，關注參保死亡螺旋風險。

據業內人士透露，大部分城市“惠民保”產品首年賠付率不到50%，少量賠付率甚至低于20%。一些“惠民保”產品賠付率較低，與其設置較高的免賠額有關，而這也是其價格低廉的原因之一。“惠民保”免賠額通常為兩萬元，一些年輕、健康狀況較好的投保人，其經過基本醫保報銷后的自費部分基本達不到免賠額，難以理賠。

在業內人士看來，“惠民保”要實現可持續發展和高質量發展，需要提高參保率以及投保群體的獲得感。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文建議，允許和鼓勵各地使用職工醫保個人賬戶支付“惠民保”保費。

《報告》顯示，開始試點醫保個人賬戶購買“惠民保”的地區，參保率從3.8%提升到了15.1%。

為推動惠民保的可持續發展，《報告》提出三點建議：一是保障籌資可持續性，主要通過產品合理定價、多維度提升客戶體驗、爭取政府參與開放醫保個賬、專業化的城市營銷策略提升老百姓商保意識四方面來提升參保率；二是強化支付可持續性，主要從自費保障責任的精細化設定計劃賠付范圍，探索產業融合創新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率；三是實現醫保局、銀保監會、保險機構等多主體間的數據互通互聯，提升“惠民保”產品創新、精準定價、規范高效運營能力。

(來源：金融時報）