為北京醫保參保人定制的“北京普惠健康保”上線不到一周時間，投保人數已突破70萬，也讓“惠民保”產品再次走進公眾視野。

如果說2020年是惠民保元年，那么2021年則是惠民保的爆發之年。作為城市定制型商業醫療保險，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的惠民保獲得快速發展，僅今年就在全國63個地區落地，成為健康險領域最火熱的“網紅”。惠民保發展迅速的背后也存風險，銀保監會近期特意出手規范惠民保業務，要求保險公司更加注重風險管控，讓惠民保項目更好地持續運營。

助力多層次醫保體系建設

所謂“惠民保”，是指在社會醫療保險的基礎上建立的一種“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫療保險制度。2015年6月1日推出的深圳重特大疾病補充醫療保險是我國第一款惠民保產品。

根據公開數據，今年上半年惠民保參保人數和保費已超過2020年全年，在20省63個地區落地，超過5300萬人參保，攬獲50億元保費。過去1年半，惠民保合計參保人數超9300萬，總保費超過100億元。

為何各地紛紛推出惠民保產品？助力“建立多層次醫療保障體系”成為惠民保不斷涌現的動力。2020年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“促進多層次醫療保障體系發展”，要求加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給。

以“北京普惠健康保”為例，北京市醫療保障局黨組書記、局長馬繼業評價稱，該產品在設計上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔，是對基本醫療保險的有效補充，是北京多層次醫療保障體系建設的重要組成部分。

不同于市面上的商業健康險，各城市的“惠民保”產品健康告知相當寬松，“既往癥可保可賠”成為多數惠民保產品的主打賣點，并在保障范圍、特藥報銷、增值服務等方面各有特色。例如“北京普惠健康保”在保障既往癥人群、自付和自費部分均可報、提供包括海南定點醫療機構購買的特藥費用補償等方面做了一系列創新設計，對高額醫療費用支出風險提供了保障支撐。

監管出手規范惠民保業務

上海的“滬惠保”、天津的“津惠保”、山西的“晉惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“福惠保”“榕城保”……取名頗有共性的惠民保產品如雨后春筍般在全國各地鋪開。

與此同時，惠民保產品在業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等方面仍在探索之中，產品同質化、低價競爭等問題也逐漸浮出水面。

銀保監會相關負責人直言，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

今年6月，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，主要內容包括強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律。根據《通知》，惡意壓價競爭或承保價格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點查處。

值得關注的是，部分地區出現了“一城多個產品”的情況，部分產品與當地醫保也并未有深度的聯系，且未將居民普遍關注的醫保目錄外費用納入保障范圍，去年面世的“北京京惠保”便是如此，近日上線的“北京普惠健康保”則緊密銜接醫保，并得到醫保數據等方面的支持保障。

銀保監會相關負責人稱，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特征，基于當地經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據，契合當地群眾實際醫療保障需求。

考驗險企精算風控能力

中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文認為，“惠民保”可對當前醫保制度的痛點發揮一定的彌補作用，解決看病難、看病貴以及商業保險覆蓋率不足的問題，有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔，為基本醫療保險提供補充保障。

惠民保市場喧囂背后，因險企惡意壓價競爭、償付風險加大多重因素導致的承保公司虧損和產品停售的問題時有發生。惠民保產品要想實現穩健經營，考量著各家險企的精算和風控能力。

“很多保險業、醫藥服務業主體參與惠民保的初衷是獲客，項目不賺錢也得做下去。”一家參與惠民保項目的保險公司內部人士坦言，持續性低定價就意味著相關參與主體是虧損的，但相比賺錢，保險公司更加看重吸引流量做二次轉化銷售，參與政府主導或指導的項目也有利于提升消費者信任程度。

如何讓惠民保更有效地運轉起來？以“北京普惠健康保”為例，產品在產品定價和賠付比例上充分運用既往年度北京市各類人群醫保費用統計數據，參考各地普惠健康保險產品價格水平，并進行合理精準定價。

保險業內人士建議，全國各地應繼續推進醫保與商保的數據共享，為科學定價形成數據支撐。保險公司仍要注意風險監控、服務能力提升等問題，確保低費率、高保障的惠民保業務可持續發展。